1. 请问您是否有男性型脱发？(男性型脱发是男性常见的脱发现象，表现为头发生 长方式的改变：头发渐渐稀疏短小，色泽变浅淡，最终肉眼难以看见 )
A) 是
B) 否
C) 不清楚
(如选A，请继续，否则中止)

2. 您刚开始脱发的年龄？
A) < 25岁 B) 25-30 岁 C) 31-35 岁
D) 36-40 岁 E) > 40岁

3、当发现自己脱发后，您已经采取了哪些行为？(可多选)
A) 去医院就诊
B) 去药店向营业员或药师咨询
C) 去理发店/美容院咨询
D) 自我判断症状注意生活习惯
E) 其他
(如选A，请继续，选其他，跳至6继续)

4、 当您求医时，一般选择哪类医院？
A) 中医医院
B) 西医医院
C) 中西结合医院
D)综合性医院
E) 治疗脱发专科诊所
F) 其他

5、 您在医院，一般选择哪类科室？
A) 内科 B) 外科 C) 皮肤科 D) 中医科 E) 其他科室

6、对于男性型脱发，您是如何治疗的？(可多选)
A) 不治疗 B) 口服用药 C) 外用药 D) 植发 E) 其他
(如选B，继续，其他中止)

7、您目前主要采用哪类口服药物治疗脱发？
A) 保法止 B) 其他西药(除保法止外) C) 中药
D) 保健品 E) 其他
(如选A，跳至11题，其他请继续)

    8、您对目前的治疗满意吗？
     A) 满意 B) 不满意 C) 不确定

    9、在未来的一个月，您是否会考虑使用保法止来治疗男性型脱发？
A) 是 B)不确定 C) 否
(如选A，跳至11题，其他请继续)

10、如果您不考虑使用保法止出于何种原因？(可多选)
A) 不相信各种宣传 B) 对目前治疗满意 C) 对新产品的使用有顾忌
D) 价格高 E) 担心副作用 F) 没听说过
G) 医生没有推荐 H) 药店没有推荐 I) 没用过，不知道 J)其他
(如选F，中止，其余请跳至15题)

11、您是出于何种原因考虑使用保法止？(可多选)
A) 医师推荐 B) 药店推荐 C) 疾病相关文章
D) 新闻报道 E) 默沙东品牌值得信任 F) 产品广告
G) 对目前治疗不满意，尝试新方式 H) 别人成功案例
I) 其他

12、您使用保法止已有多久？
A) 1-2月 B) 2-3月 C) 3-6月 D) >6月

13、您使用保法止的治疗效果如何？
A) 没有改善 B) 脱发减少，生发不明显
C) 脱发减少，头发有少量增加 D) 头发明显增加

14、您会服用保法止多久？
A) 听医生/药师建议 B) <6 月
C) >6月 D) 头发长至自己满意即停用
E)不知道 F)其他
15、您是通过何种渠道知道保法止的？
A) 医院 B) 药店 C) 电视 D) 报纸
E) 广播 F) 网络 G) 地铁广告 H) 亲友
I) 其他

16、您希望将来收到哪些资料？
A) 专家讲座通知 B) 疾病宣传手册 C) 产品资料
D) 就诊医院地址 E) 别人的成功治疗经验个案
F) 其他

17、您乐于接受何种方式的介绍？(可多选)
A) 电视/报纸/广播 B) 网络 C) 地铁广告
D) 医师讲座 E) 热线电话咨询 F) 药店药师/店员推荐
G) 药店广告 H)其他